U kunt met dit formulier toestemming geven. U vult het formulier volledig in voordat u het print. Vergeet na het printen niet uw handtekening op het formulier te zetten. Stuur het formulier naar GBLT, postbus 1098, 8001 BB Zwolle. Ook zonder aanslagnummer kunt u dit formulier gebruiken.
Let op: het duurt minstens twee weken voordat automatisch betalen in delen geregeld is met het toestemmingsformulier. Het betalen in delen begint nadat wij uw toestemming hebben verwerkt. GBLT schrijft altijd af rond de 26ste van de maand.