Aanvraagformulier Ingebrekestelling

Wanneer u dit formulier invult wijst u ons erop dat de (wettelijke) termijn voor het beslissen op uw aanvraag of bezwaar is verstreken. 
Dit betekent dat wanneer GBLT binnen twee weken alsnog geen besluit neemt, GBLT een dwangsom verschuldigd is. 

De gegevens met een rode ster (*) zijn verplicht.

Vult u dit formulier in voor uzelf of iemand anders?

Ik vul dit formulier in voor:

Gegevens belanghebbende

Let op: voeg een machtiging toe als bijlage hieronder. Deze hebben wij nodig om uw aanvraag in behandeling te nemen.
Slechts één bestand.
5 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx.

Uw gegevens

Op welk telefoonnummer of e-mailadres kunnen wij u bereiken bij vragen?

Ons kenmerk

Waarover gaat uw ingebrekestelling?

Waarover gaat uw ingebrekestelling?
Let op: staat uw situatie hier niet tussen? Dan regelt u de ingebreke stelling in MijnGBLT.

Datum van aanvraag of bezwaar

Omschrijving procedure

U kunt aanvullende informatie toevoegen
Slechts één bestand.
5 MB limiet.
Toegestane types: txt, gif, jpg, jpeg, png, pdf, docx, xlsx.

Privacy en ontvangstbevestiging

Wij verwerken uw gegevens om uw aanvraag te behandelen. Voor meer informatie verwijzen wij u naar onze privacyverklaring.Vul uw e-mailadres in om een ontvangstbevestiging van uw formulier te ontvangen.